La carta e il punteggio del rischio cardiovascolare, proposti dalle Linee Guida nazionali ed internazionali (vedi ad esempio https://siia.it/calcolo-del-rischio-cardiovascolare), sono strumenti obiettivi utilizzabili dal medico per stimare la probabilità che il proprio paziente ha di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi. I Piani della Prevenzione nazionale e regionale ne promuovono una sempre maggior diffusione, ma per

la sua effettuazione è richiesta, tra l’altro, un’indagine ematica.

Nella determinazione del punteggio si utilizzano i valori di sei fattori principali (sesso, presenza di diabete,

abitudine al fumo, età, valori di pressione arteriosa sistolica e valori di colesterolemia) allo scopo di pervenire ad un valore numerico rappresentativo del livello di rischio del paziente. Il calcolo del punteggio può essere ripetuto nel tempo, consentendo di valutare variazioni del livello di rischio legate agli effetti di specifiche terapie farmacologiche o a variazioni apportate agli stili di vita. Il calcolo del rischio cardiovascolare è inoltre un importante strumento per la comunicazione

del rischio individuale al paziente, anche allo scopo di promuovere la modifica di abitudini di vita scorrette.

Tuttavia, sono un indicatore statistico e non sempre ottimale; la migliore modalità di valutazione specie per monitorare

le modificazioni nel tempo della situazione di rischio è lo studio del microcircolo.

Ecco perché lo studio del fondo dell’occhio (fundus oculi), oltre ad essere un esame da anni individuato come essenziale per il follow-up della patologia ipertensiva e della retinopatia diabetica, rappresenta un’occasione preziosa per valutare

la situazione del microcircolo del nostro corpo. Infatti, la microvascolarizzazione retinica sembra condividere le stesse caratteristiche fisiologiche e anatomiche della microvascolarizzazione cerebrale e coronarica e, pertanto, lo studio

dei vasi retinici può contribuire alla comprensione dei processi patologici coinvolti nella malattia cardiovascolare.

Uno ristretto calibro arteriolare retinico ed un ridotto rapporto artero/venoso sono associati ad ipertensione prevalente

ed incidente. Un calibro venulare retinico, viceversa, è stato dimostrato predire in modo indipendente incidenti clinici

di ictus e infarti lacunari. Diversi studi hanno dimostrato che cambiamenti del calibro dei vasi retinici, con arteriole più strette e venule più ampie, predicono indipendentemente episodi di cardiopatia ischemica e di morte legati a cardiopatia.

Il fundus oculi è, quindi, l’unica “finestra interdisciplinare” della diagnostica vascolare, poiché il microcircolo retinico

e centrale non sono valutabili in nessun altro modo ed i cambiamenti strutturali di tutto il sistema vascolare sono diagnosticabili nell’occhio. Cosa molto rilevante, le variazioni vascolari possono venire diagnosticate precocemente, anche in anticipo sulla comparsa della patologia.

L’occhio offre un accesso diretto non invasivo al microcircolo e, attraverso immagini di alta qualità e metodi di classificazione software assistiti, i vasi retinici possono essere valutati con elevata riproducibilità. Lo Static Vessel Analysis con VesselMap 2-Z Visualis è un software Imedos (https://www.imedos.de/Static-Vessel-Analysis.94.0.html?&L=1), un’azienda tedesca pioniere dell’analisi dei vasi retinici. Il sistema innovativo a disposizione presso questo studio oculistico per l’analisi statica vascolare retinica è una combinazione di sistema di imaging e di analisi del fondo oculare, basato solo su Studi Clinici Internazionalmente riconosciuti (ARIC Study, Rotterdam Study, Beaver Dam Eye Study, Blue Mountain Study). Sfrutta la rilevazione dell’immagine del fondo oculare mediante una fotografia a flash con fundus camera digitale ad alta risoluzione non midriatica (cioè che non richiede necessariamente una dilatazione pupillare) e successiva elaborazione delle immagini semi-automatizzata (durante la quale chi effettua l’analisi deve seguire scrupolosamente delle indicazioni per non creare artefatti e possibili errori diagnostici), in base alla lettura automatica del lume vascolare (e non del diametro esterno !) di arterie e vene effettuata dall’immagine retinica acquisita. Si tratta in genere di un esame di facile esecuzione eseguito anche da personale tecnico addestrato in 3/5 minuti, quale misurazione quantitativa a complemento del tradizionale esame del fundus per la valutazione dei rischi microvascolari. Ha un’elevatissima riproducibilità

(coefficiente di variazione 1.7%)

Cosa misura la static vessel analysis (SVA) ?

1) CORMARS (Combined Retinal MicroAngiopathy Risk-Score) [Michelson G et al: Screening for Retinal Microvascular Abnormalities in 25.000 Human Subjects. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004;45(13):5252], che definisce delle classi di rischio di microangiopatia retinica strettamente collegate ai rischi di infarto e angina pectoris

Al termine dell’esame viene stampato un resoconto che individua graficamente la situazione di rischio cardiovascolare e riporta il singoli valori trovati (AVR, CRAE, CRVE).

Bisogna ricordare che l’analisi dei vasi retinici è solo l’esame inerente il microrischio vascolare del paziente e deve necessariamente essere incorporato nel suo rischio vascolare totale. Esistono infatti ulteriori rischi vascolari dei quali bisogna tenere conto. I risultati dell’Analisi Vascolare Retinica (static vessel analysis SVA) devono essere interpretati in combinazione con l’anamnesi del paziente. Anche la persona sana non è senza rischi e pazienti con elevato rischio vascolare possono comunque vivere per un lungo periodo di tempo!

L’esame SVA è da considerarsi valido sempre come valore di “media statistica”, ma ha una tale validazione clinica internazionale, per cui è stato adottato da alcune ditte di assicurazione americane per la valutazione del rischio alla stipula del contratto assicurativo sanitario. I fattori di rischio costituiscono “dati statistici” e devono essere comunicati al paziente. Sarà nostra premura trasmettervi, qualora lo desideriate, il referto completo per via telematica (e-mail) e, se sarete d’accordo, informare nella stessa modalità anche i Vostri Medici di famiglia e gli Specialisti (endocrinologi, cardiologi, ematologi, ecc.) che Vi possono seguire nel tempo.

Chiaramente, la registrazione viene archiviata per poter effettuare dei controlli di follow up della situazione microvascolare, i quali possono evidenziare:

• stabilità, aumento o diminuzione del valore AVR (rapporto artero-venoso)
• stabilità, aumento o diminuzione del valore CRAE (equivalente arterioso)
• stabilità, aumento o diminuzione del valore CRVE (equivalente venoso)

Alcune considerazioni sull’esecuzione dell’esame

L’esame deve essere eseguito sempre in condizioni di non stress, non dopo aver fatto esercizio fisico a partire da un’ora prima, in assenza di assunzione di cibo da almeno un’ora e dopo controllo di una pressione arteriosa stabile (“normale”) rispetto a quella abituale del paziente. Se il paziente è agitato, si dovrà attendere che la pressione torni ai “valori normali”. I controlli andranno possibilmente effettuati alla stessa ora del primo esame.

Lo studio ARIC raccomanda di analizzare solamente un occhio, mentre Imedos e noi raccomandiamo di analizzare entrambi gli occhi, per diminuire la potenziale influenza vasomotoria e ridurre anche i margini d’errore. Per differenze maggiori di 0,06 di AVR tra i due occhi è consigliata la ripetizione dell’esame.